儿童健康史

患者姓名:___________________________出生日期:_______________________

母亲怀孕史:

怀孕几月时,你首次看产科医师 ? ____________ 月   你怀孕了多久?____________ 月        
婴儿是在哪里出生的?___________________________________  如果婴儿在家出生的,完成新生儿筛查验血吗?   是    否
你有任何疾病或问题 ? (包括性病或其他传染病)    是/ 否   怀孕时,你服用过任非何处方药物吗?(烟,酒,毒品,或其它非药品制剂) 是   否
怀孕时, 你服用过任何处方药物吗?        是        否                    宝宝和你一起从医院回家的吗?        是        否
难产/剖腹产 ?                                              是        否        是单胎或者多胎妊娠?        是        否
宝宝在生后一周内有任何问题吗??        是        否        婴儿接受过B型肝炎疫苗?        是        否
孩子的情况:    男    女        领养的?      是     否                 出生 体重: _______ 磅 _______  盎司      出生身长 __________   英寸

您的孩子是否有 (请选是或否):
麻疹, 水痘, 腮腺炎, 风疹            是        否                         食后呕吐/厌食                是        否
结核病/ 阳性结核菌素皮试        是        否                         肌肉/关节/骨骼问题       是        否
扁桃体发炎/喉咙痛                     是         否                        皮肤问题                         是        否
眼睛/视力问题                             是        否                         头痛/眩晕                        是        否
耳朵/听力问题                             是        否                         抽筋/癫痫                        是        否
呼吸困难/夜间打鼾                     是        否                          糖尿病                            是        否
心脏问题                                      是        否                          甲状腺疾病                    是        否
哮喘/气管炎/肺炎                        是        否                           过敏                               是        否
贫血/出血/输血                            是        否                           智力发育问题               是        否
腹痛                                              是        否                           重病/事故                      是        否
大便失禁                                      是         否                          手术/住院治疗              是         否
膀胱/肾脏问题/小便失禁            是         否                          (女性)来月经了吗?     是        否
便秘                                              是         否                          (女性) 经期有问题吗?  是        否

家族史:  母亲 (M), 父亲 (F), 兄弟 (B), 姊妹 (S), 姨妈 (A), 叔父 (U), 或祖父母 (GP) 有:

                                   哪位家庭成员?                                                     哪位家庭成员?
是        否        糖尿病                                              是        否        高血压        
是        否        抽筋/癫痫                                         是         否        出血性疾病        
是        否        智障                                                  是         否        结核病        
是        否        心脏病                                              是         否        过敏        
是        否        癌症                                                  是         否        肺部/呼吸道疾病        
是        否        肾脏/尿路疾病                                 是          否        眼睛疾病        
是        否        骨骼/关节疾病                                  是         否        耳朵疾病        

病人情况:
            母亲:                                                父亲:
年龄: __________________     ____________________                
高度: __________________     ____________________                   
职业: __________________     ____________________                          家庭情况:  总人数 ________        
双亲都住在家里吗?                        是        否
家里何人抽烟, 或吸毒, 或酗酒?    是        否
在家使用何种语言:                 
您住在:  私人住宅      公寓      活动房屋     庇护所     无家可归

病人家长:

签字:  ______________________    日期: _____________  与病人的关系: ___________       


审核者: 签字: __________________________________  日期: __________________
Child Health History, Chinese