HISTORIAL DE SALUD DEL NIÑO

Nombre del paciente: ____________________ Fecha de nacimiento: _______________


HISTORIAL DE  SU EMBARAZO CON ESTE NIÑO:

¿En cuál mes de embarazo visitó al doctor por primera vez? ____________Mes       ¿Cuánto duró su embarazo? _________ Meses       
¿Dónde nació el bebé? ____________________________ Si nació en casa, ¿hicieron pruebas de sangre para neonatos?      Si     No
¿Tuvo enfermedades ó problemas? (inclusive las  trasmitidas sexualmente u otras contagiosas)        SI        NO        
¿Usó algún medicamento sin receta? (tabaco, alcohol, “drogas”, remedios caseros ó sin necesidad de receta)                     SI        NO
¿Tomó algún medicamento recetado por su médico?        SI        NO        ¿Salieron usted y su bebé juntos del hospital?       SI        NO
¿Tuvo un parto difícil/anormal/intervención Cesárea?         SI         NO        ¿Nació más de un bebé?        SI        NO
¿Tuvo su bebé algún problema durante su 1era semana de vida?SI/NO ¿Recibió su bebé alguna inyección para Hepatitis B?  SI/NO

HISTORIAL DEL NIÑO:  

Varón/Hembra         ¿Se adoptó este(a) niño(a)? SI   NO    Peso al Nacer: _______ libras ______onzas      Estatura: _______ pulgadas
¿Ha tenido este(a) niño(a) alguna vez? (Favor de colocar un círculo en Si ó No):
Sarampión, Varicela, Paperas, Rubéola        SI        NO        Vómito después de comer, se niega a comer              SI        NO
Tuberculosis ó análisis de TB positivo           SI        NO        Problemas de músculo, articulaciones ó huesos       SI        NO
Amigdalitis/Dolor de Garganta                          SI        NO        Problemas de la piel        SI        NO
Problemas con los ojos ó la visión                  SI        NO        Dolores de cabeza ó mareos                                           SI        NO
Problemas con los oídos ó la audiencia        SI        NO        Convulsiones, ataques de apoplejía, epilepsia           SI        NO
Dificultad respirando/roncando de noche      SI        NO        Diabetes                              SI        NO
Problemas del corazón                                      SI        NO        Problemas de tiroides      SI        NO
Asma, bronquitis, ó pulmonía                           SI        NO        Alergias                               SI        NO
Anemia, problema de sangrado, transfusiones de sangre  SI/NO    Problemas con desarrollo en la escuela        SI        NO
Dolores estomacales                                         SI        NO         Enfermedad ó accidente serio                                         SI        NO
Diarrea, Ensuciarse con su propio excremento        SI        NO        Cirugía ú hospitalización                                        SI        NO
Problemas de Vejiga, Riñones, Orinarse en sí ó la cama        SI        NO        (NIÑAS) ¿Ha comenzado a menstruar?        SI        NO
Estreñimiento                                                      SI        NO          (NIÑAS) ¿Hay problemas con sus menstruaciones?              SI        NO

HISTORIAL DE FAMILIA:  
¿Tienen la madre (M), padre (F), hermano (B), hermana (S), tía (A), tío (U), ó abuelo(a) (GP)  :Favor de colocar un círculo en  Si ó No)

                                                               ¿Cuál Miembro de Familia?                                                          ¿Cuál Miembro de Familia?
SI        NO        Diabetes                                                                                      SI        NO       Presión arterial alta        
SI        NO        Epilepsia ó convulsiones                                                         SI        NO       Problemas Sanguíneos        
SI        NO        Retardo Mental                                                                           SI        NO       Tuberculosis        
SI        NO        Enfermedad del corazón                                                          SI        NO       Alergia        
SI        NO        Cáncer                                                                                          SI        NO       Prob. de pulmón ó respiración        
SI        NO        Enferm. del riñón ó urinario                                                      SI        NO       Desórdenes de los ojos        
SI        NO        Problemas de huesos ó articulaciones                                SI         NO       Desórdenes del oído        

DATOS DE LOS PADRES:
            Madre:                                                   Padre:
Edad:          _______________________      ___________________________      
Estatura:    _______________________       ___________________________               
Ocupación: ______________________        ___________________________        

DATOS DEL HOGAR:  Cantidad de personas en el hoga:r         
¿Ambos padres viven en casa?        Si        No
¿Alguien en la casa fuma, usa drogas o alcohol?       Si        No
Idioma que se habla en el hogar:                 
¿Vive en una: Casa  Apartamento  Casa Móvil  Refugio  Sin Techo

Identificación del Paciente:
Firma:___________________________________ Fecha:_____________ Parentesco con el Niño: _________________         

Firma del Analista:_________________________ Fecha: _____________
Child Health History, Spanish