Pediatric Clinic de Chino Hills

                                       15944 Los Serranos Country Club Dr. Suite 160, Chino Hills, CA 91709
                                                                       Tel: (909) 606-8893; Fax: (909) 606-8828
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无家长/监护人伴同未成年患者的授权/同意诊治协定
                                                                Consent to Treat Minor in Absence of Parent /Guardian


未成年患者姓名:___________________________出生日期:____________________



我证明,我是此患者(未成年患者姓名_________________________)的父母和/或法定监护人


我授权_______________________________(把孩子带到办公室的人的姓名), 把我的孩子带给白桦医生(DOCTOR HUA BAI)诊断和治疗,包括X
光,化验,注射和免疫预防接种.我也同意在财政上支付此次就诊。


__________(选择此项)本授权仅限于下列日期:______/______/______


__________(选择此项)除非我以书面形式取销, 这种授权/同意是一直有效。


家长/法定监护人联系方式:

家庭电话号码_______________办公室电话号码____________手机#_______________

家长/监护人签署:_____________________________日期:_____________________

见证人签名(在办公室)________________________日期:_____________________
Consent to Treat Minor, Chines