Pediatric Clinic de Chino Hills

                                        15944 Los Serranos Country Club Dr. Suite 160, Chino Hills, CA 91709
                                                                        Tel: (909) 606-8893; Fax: (909) 606-8828
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Consentimiento Para el Tratamiento Menor en Ausencia del Padre / Tutor




Nombre del paciente menor: ____________________ Fecha de nacimiento: _______________



Yo certifico que soy el padre
y / o tutor legal de ______________________________ (nombre del paciente menor de edad)


Yo autorizo a ________________________________ (nombre de la persona que trae el niño/o la niña a la oficina) para
traer a mi hijo a visitar a la oficina con el doctor HUA BAI, MD doy mi consentimiento para el examen y / o tratamiento de
mi hijo, incluyendo radiografia, pruebas de laboratorio, la inyección y las vacunas . También estoy de acuerdo en ser
financieramente responsable por el costo de dicha atención.


___________( cheque) Esta autorización se limita a la siguiente fecha: _____ / _____ /______
o
___________( cheque) Esta autorización es válida hasta que sea revocada por mí por escrito.


Información de Contacto de los Padres / tutor legal:
Teléfono de su casa _________Teléfono de la oficina _________ teléfono celular # _________

Padre / Guardián: __________________________________ Fecha:_____________________

Firma del Testigo (en la oficina) _______________________ Fecha: _____________________
Consent to treat Minor, Spanish