Pediatric Clinic de Chino Hills
        15944 Los Serranos Country Club Dr. Suite 160, Chino Hills, CA 91709
                                    Tel: (909) 606-8893; Fax: (909) 606-8828
  
                                                 
病人登记表

患者信息:
姓____________________名________________中间名_____出生日期_________________
地址:#,街道________________________ ____城市__________州______邮编__________
家庭电话_____________手机_____________性别(男/女)______ 社安号_______________
学校名称______________________________首选药房______________________________
原因访问______________________________个人医生/城市__________________________
过敏药物________________________当前用药____________________________________

家长/法定监护人信息(责任方)和联系方式:
法定监护人的姓名___________________________社安号_____________生日___________
与患者关系____________ 工作电话___________________手机_______________________
地址______________________________________雇主____________________________
紧急联系人____________________联系电话_________________ 与患者关系____________
地址______________________________________雇主____________________________  

医疗保险信息:
基本保险公司____________________Group#________________Plan#_________________
登记人姓名___________________________出生日期____________生效日期____________
地址______________________________________________Co-Payment______________
第二保险公司___________________ Group#_________________Plan#________________
登记人姓名____________________________出生日期___________生效日期____________
地址_______________________________________________Co-Payment_____________

我,作为病人或病人的父母/法定监护人, 证明上述信息是真实的.  在此, 我授权白桦医生(Dr. HUA
BAI)检查, 诊断, 治疗我/我的小孩。我明白在每次就诊时,应支付Co-Payment/Deductibles. 我授权
我的保险公司直接支付涵盖的就诊费用给白桦医生 (Dr. HUA BAI). 我同时明白我应付我的保险不承
担的为我/我的小孩诊治的费用。我承认,PCCH已经提供我Notice of Privacy Practices。本人亦授
权白桦医生(Dr. HUA BAI) 和/或保险公司提供我小孩任何健康资料以协助付款申报。我进一步授权
将我/我小孩健康资料提供给其他参与其诊治的医务人员。我同意这个协议涵盖我本人/我小孩此次
就诊和将来继续就诊。


姓名:_______________________________签名_______________日期____________
________________________________________________________________
                                        PCCH 办公室使用

Verify ID Type: ___Driver’s License/Passport___ Employee Signature: __________ Date: ____
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