Pediatric Clinic de Chino Hills
        15944 Los Serranos Country Club Dr. Suite 160, Chino Hills, CA 91709
                                   Tel: (909) 606-8893; Fax: (909) 606-8828
                                     
                                             
  FORMA DE REGISTRO

Información del paciente:

Apellido ____________________ Primer Nombre _____________Medio INT______ Fecha de nacimiento _________
Dirección: ______________________________________ Ciudad ____________ Estado ___ Código Postal _______
Teléfono de casa _______________ Celular ___________ Sexo  _____________ N# de Seguro Social ___________
Nombre de la escuela (opcional)_____________________ Farmacia _____________________________________  
Motivo de la visita ________________________________ Primaria Doctor / Ciuda ___________________________
Las alergias  ____________________________________ Medicamentos actuales ___________________________

Padre (s) / Guardián Legal (Responsable) y Contacto:
Nombre del tutor legal ____________________________ SSN ______________ Fecha de Nacimiento ___________
Relación ___________________ Trabajo Celular _________________________ Teléfono_____________________
Dirección _________________________________________ Empleador ___________________________________
Persona de contacto emergentes ______________________ Contacto phone________________ Relación _______
Dirección _________________________________________
Empleador _________________________________________

Información de Seguros:
Primaria Coverage______________________ Grupo # ___________________ Plan # ________________________
Suscriptor Nombre_______________________ Fecha de Nacimiento ________
Fecha Efectiva ______________________
Dirección del abonado ______________________________________________Co-pago ______________________
La cobertura secundaria __________________________ Grupo #___________ Plan # _______________________
Asegurado Nombre_______________________ Fecha de Nacimiento ________ Fecha Efectiva _________________
Dirección del abonado ______________________________________________ Co-pago _____________________

Yo, siendo el paciente o padre / tutor legal del paciente, certifico que la información anterior es verdadera a lo mejor
de mi conocimiento. Yo doy mi consentimiento para las pruebas, los procedimientos, el tratamiento de mi dependiente
/ a para mi doctora HUA BAI, MD. Yo entiendo que el co-pago, deducible por los servicios prestados se pagarán en el
momento de cada visita autorizada que mis beneficios de seguro por los servicios cubiertos se pagarán directamente
al médico Hua BAI, MD, y además reconoce mi responsabilidad por el pago de cualquier balance o de servicios no
cubiertos por el seguro. Reconozco que me ha proporcionado el Aviso de prácticas de privacidad de PCCH. También
autorizo a la doctora HUA BAI, MD y / o la compañía de seguros para liberar cualquier información requerida para
procesar mi reclamo. Asimismo, autorizo la divulgación de información del paciente de salud privados a otros
proveedores involucrados su / su cuidado. Tengo la intención de este acuerdo para cubrir esta visita y la atención
para el futuro que yo o mis dependientes buscan.

Nombre (letra de molde) _________________________________ Firma __________________ Fecha ___________

_____________________________________________________________________________________________
                                                        PCCH OFFICE USE ONLY

Verify ID Type: ______Driver’s License/Passport_________ Employee Signature: ____________ Date: _________
Patient Registration Form --- Spanish